Literacy Volunteers of Santa Fe Application / Solicitud Name / Apellido(Required) First Last Gender / Género(Required) Male / Masculino Female / Femenino Other / Otro Telephone / Teléfono(Required)Email / Correo electrónico(Required) How did you hear about our program? / ¿Como escuchaste sobre nuestro programa?(Required) Why do you want a tutor? / ¿Por qué quieres una tutoro(a)?(Required) Date of Birth / Fecha de nacimiento(Required) Address / Dirección(Required) City / Ciudad(Required) State / Estado(Required) Zip Code / Código postal(Required) Client Residency / Residencia del cliente(Required) Live within City of Santa Fe limits / Vivir dentro de los límites de la ciudad de Santa Fe Live outside City of Santa Fe limits / Vivir fuera de los límites de la Ciudad de Santa Fe Live outside Santa Fe County / Vivir fuera del condado de Santa Fe Last School Attended / Última Escuela Asistida(Required) Where was your last school located? / ¿Dónde estuvo ubicada su última escuela?(Required) New Mexico Outside of New Mexico / fuera de Nuevo Mexico Outside of the U.S. (another country) / Fuera de los EE.UU. (otro país) Last Grade Completed? / Último grado escolar completado(Required) Annual Income / Ingreso Anual del Hogar(Required) $0-$13,000 $13,001-$18,000 $18,001-$23,000 $23,001-$28,000 $28,001-$33,000 $33,001-$38,000 $38,001-$43,000 $43,001-$48,000 More than $48,001/mas que $48,001 Prefer not to State / Prefiero no decirlo How many people live in your home? / ¿Cuántas personas viven en su hogar?(Required) Employment Status / Situacion Laboral(Required)Full time / Empleado (a) tiempo completoPart time / Empleado (a) medio tiempoUnemployed / Desempleado (a) buscando trabajoUnemployed not looking for work / Desempleado (a) no estoy buscandoEthnicity / Etnicidad(Required) Hispanic / Hispánico o Latino American Indian or Alaska Native / Indígena de EEUU o Nativo de Alaska Asian / Asiático(a) Black or African American / Afroamericano(a) Native Hawaiian or Other Pacific Island / Nativo Hawaiiano (a)/Isleño del Pacífico White / Caucásico(a) Two or more / Dos o más Other / Otro(a) What is your country of origin? / ¿Cual es tu país de origen?(Required) What is your first language? / ¿Cual es tu primer idioma?(Required) Life Experiences: Please check all that apply / Experiencias de vida: marque todas las opciones que correspondan(Required) Cultural difference / diferencia cultural Economic disadvantage / desventaja económica English Language Learner / estudiante del idioma inglés Ex offender / Ex delincuente Exiting TANF within 2 years / dejando a TANF en los próximos 2 años Foster Care Youth / joven en cuidado de crianza Homeless / sin hogar Long-term unemployment / desempleo a largo plazo Migrant farmworker / trabajador agricola migrante Seasonal farmworker / trabajador agricola estacional Transportation Issues / problemas de transporte Childcare needs / necesidades de ciudado infantil Single Parent / padre soltero None of the Above / Ninguna de las anteriores Do you have a record of a learning disability, physical disability, or other type of disability? / ¿Tiene Ud. un registro de aprendizaje con discapacidad física u otro tipo de discapacidad?(Required) Yes / Si No Emergency contact name and phone number / Nombre y número de teléfono del contacto de emergencia(Required) Name / Apellido Phone / Teléfono Do you agree to share this information with Literacy Volunteers? / ¿Está de acuerdo en compartir esta información con los Voluntarios de Alfabetización?(Required) Yes /SiPlease type your name to sign this form / Escriba su nombre para firmar este formulario(Required) ReCaptcha
